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看護記録の書き方について

query_builder 2021/10/22
コラム
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看護記録の書き方にはいくつかポイントがあります。
今回は看護記録の書き方について解説致します。

▼事実を記録
看護記録については必ず事実を記録します。
実施したケアについては必ず記録しますが、嘘を書くのは勿論、憶測で書いたり予定していることを先に書くなども絶対にしてはいけません。

▼責任の所在を明らかにする
誰が、いつ、どこでなど、詳しい状況や内容を記入し、責任の所在を明らかにしておくことが必要です。
担当医や担当看護師などではなく人名を書くのが基本です。

▼誰が見てもわかりやすく
看護師だけのものではありませんので、あとから誰が見てもわかるような言葉や表現で書く必要があります。
誤解されるような表現や略語などにも注意しましょう。

▼人権侵害・人格侵害の表現はしない
看護記録には倫理的配慮がなければなりません。
当然、人権・人格侵害があってはいけませんので、言葉や表現には気をつける必要があります。

▼上から目線の表現はしない
「させる」などの上から目線(医療者優位目線)の表現をしないようにします。
「してもらう」など、患者さんへ配慮のある表現が望ましいでしょう。

▼指示されたことやカンファレンスも記録
医師に指示されたことやカンファレンスについても記録として残しておきましょう。
責任の所在を明らかにすることが出来ますし、情報共有としても必要となります。

▼まとめ
看護記録とは大変重要なものとなり、決して適当に書く事は許されません。
今回解説したポイントをおさえて看護記録を書くように心がけましょう。

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